[english]


צור קשר
הצהרה רפואית לחניך


כל אדם המעוניין להשתתף בקורס צלילה חייב למלא הצהרת בריאות.
יש לקרוא בעיון את הצהרת הבריאות ולעבור על כל הסעיפים המופיעים בה.
רק במידה והחניך סובל מבעיה כלשהיא המפורטת בהצהרת הבריאות, עליו לסמן "כן" במשבצת המתאימה.

  שימו לב !
ההצהרה המופיעה כאן אינה הצהרת בריאות רשמית, אלא העתק מלא עם כל הסעיפים.
ניתן להדפיס דף זה ולהציגו לרופא הצלילה.
כל סימון "כן" בהצהרת הבריאות מחייב אישור של רופא צלילה לצורך השתתפות בקורס הצלילה.
חניך שמצהיר כי בריאותו תקינה, יוכל להשתתף בקורס הצלילה גם ללא בדיקת רופא צלילה.

טופס זה מתאים עבור חניכים המתכננים לבצע את קורס הצלילה שלהם דרך מרכז צלילה ירושלים בלבד ואינו מיועד לחניכים/צוללים מבתי ספר אחרים! 

במידה ואינכם בטוחים לבי מצבכם הבריאותי או מתקשים בהבנת הכתוב, צרו עימנו קשר.

מועמדים לקורס שגילם מעל 45 שנים חייבים בבדיקות מאמץ (ארגומטריה) ובאישור של רופא צלילה.

קטין חייב בחתימת הורה על הצהרה זו בנוסף לאישור הורים.

מרפאת צלילה בירושלים: 
ד"ר נעמה קונסטנטיני בהדסה הר הצופים 02-5845075
העיקר הבריאות!


ענה\י "כן" או "לא" על השאלות הבאות הנוגעות למצב בריאותך בעבר ובהווה. אם אינך בטוח\ה ענה\י "כן".
 
____האם את בהריון או מנסה להרות?
____האם את\ה נוטל\ת תרופות בקביעות?
____האם את\ה מעל גיל 45 והינך:
  • מעשן סיגריות,סיגרים או מקטרת?
  • סובל מעודף שומנים בדם?
  • במשפחתך ישנה היסטוריה של התקפי לב או אירועים מוחיים?
 
האם הינך סובל\ת כעת או סבלת בעבר מ...
____אסטמה או קוצר נשימה במאמץ?
____אלרגיות או קדחת השחת?
____הצטננות, סינוסים או ברונכיטיס לעיתים תכופות?
____סוג כלשהו של מחלת ריאות?
____התמוטטות ריאה (פנאומטורקס)?
____האם עברת ניתוחי חזה?
____פחד ממקומות סגורים (קלסטרופוביה ) או מקומות פתוחים (אגרופוביה)
____בעיות התנהגותיות (נפשיות)?
____אפילפסיה פרכוסים עוויתות והאם הינך מקבל טיפול מונע?
____מגרנות קשות והאם הינך מקבל טיפול מונע?
____התעלפויות או איבוד הכרה חלקי\מלא ?
____מחלת נסיעה, מחלת ים, (בחילה בנסיעה, הקאה וכד') לעיתים תכופות
____האם עברת תאונת צלילה או טיפול בתא לחץ?
____מחלות עמוד שדרה?
____ניתוחי עמוד שדרה?
____סוכרת?
____שברים או ניתוחים בידיים או ברגליים?
____קושי בביצוע מאמץ גופני (לדוגמא הליכת 1.5 ק"מ תוך 12 דקות) ?
____יתר לחץ דם (האם הינך נוטל טיפול תרופתי ללחץ דם)?
____מחלות לב?
____התקפי לב?
____תעוקת החזה\הלב או ניתוח לב\כלי דם ?
____ניתוח סינוסים או אוזניים?
____מחלות אוזניים או איבוד שמיעה או בעיות של שיווי משקל ?
____קושי משמעותי בהשוואת לחצים במטוס או במקומות גבוהים ?
____דימומים (מהאף) או הפרעות בקרישת דם
____כל סוגי בקע (קילה)?
____כיב (אולקוס) או ניתוח אולקוס?
____ניתוחי המעי הגס (קולוסטומיה)
____שימוש בסמים או צריכת יתר של אלכוהול ?
 

המידע שמסרתי על ההיסטוריה הרפואית שלי הוא מדויק לפי מיטב ידיעתי.